Un documento Inail si sofferma sui modelli di gestione dei near miss con riferimento ad alcuni casi specifici di applicazione. Il quadro di riferimento legislativo-normativo, le definizioni, le ricerche e il metodo bow-tie
In relazione ad un Protocollo d’Intesa tra l’Inail e Fincantieri firmato nel 2018, è stato prodotto nel 2022 il documento “ Modelli di gestione dei near miss (MGNM): la diffusione della cultura della sicurezza nell’azione congiunta Inail-Fincantieri” elaborato dall’azione congiunta di Inail (Contarp e Dipartimenti DIT e DIMEILA) e Gruppo Fincantieri.
Il documento descrive il percorso congiunto Inail-Fincantieri di approfondimento di un modello di gestione dei near miss (MGNM) applicato da Fincantieri con l’obiettivo di esplorarne le opportunità, le criticità applicative e verificarne le aree di possibile miglioramento in termini di efficacia preventiva.
In questo articolo affrontiamo il tema dei near miss con particolare riferimento agli aspetti normativi, alle definizioni e ai risultati di alcune attività di ricerca.
La gestione dei near miss: il quadro di riferimento legislativo-normativo
Riguardo alla gestione dei near miss il documento presenta il quadro di riferimento legislativo-normativo.
Il documento ricorda che la normativa vigente – innanzitutto il decreto legislativo 81/2008 che si applica a quasi tutti i settori lavorativi – “annovera chiare indicazioni e obblighi specifici presenti in diversi articoli che, per citare solo alcuni dei passaggi, sono volti alla‘riduzione dei rischi alla fonte’, ‘all’individuazione dei fattori di rischio’, ‘alla valutazione dei rischi e all’individuazione delle misure per la sicurezza e la salubrità degli ambienti di lavoro’, ‘all’obbligo di vigilanza sul rispetto, fra le altre, delle attività di segnalazione dei fattori di rischio potenziale distribuite lungo la linea operativa’”.
In sintesi – continua il documento – “occorre basare la sicurezza nei luoghi di lavoro sulla individuazione, valutazione e riduzione dei rischi e delle possibili conseguenze, qualora questi diano poi luogo ad incidenti. Di qui con più specifici decreti-legge, decreti ministeriali, decreti interministeriali e altri strumenti normativi, si dà luogo ad una serie di indicazioni per implementare: procedure più o meno standardizzate volte all’individuazione dei possibili incidenti; documenti di valutazione dei rischi; ed infine, si sollecita a registrare e valutare gli incidenti, near miss e comportamenti pericolosi correlati ai fattori di rischio individuati”.
A rafforzare questa impostazione c’è poi il riferimento ad alcune norme internazionali, in particolare la UNI ISO 31000:2018 “Gestione del rischio – Principi e linee guida”, norma che fornisce principi e linee guida generali sulla gestione del rischio e che “può essere utilizzata da qualsiasi impresa pubblica, privata o sociale, associazione, gruppo o individuo e, pertanto, non è specifica per alcuna industria o settore”.
Vi sono altre due norme che costituiscono un riferimento per l’argomento trattato dal report Inail.
La norma ISO 45001:2018 “Sistemi di gestione per la salute e sicurezza sul lavoro – Requisiti e guida per l’uso” che “specifica i requisiti per ‘un sistema di gestione per la salute e sicurezza sul lavoro (SSL) e fornisce una guida per il suo utilizzo, al fine di consentire alle organizzazioni di predisporre luoghi di lavoro sicuri e salubri, prevenendo lesioni e malattie correlate al lavoro, nonché migliorando proattivamente le proprie prestazioni relative alla SSL.
La presente norma internazionale è applicabile a qualsiasi organizzazione, indipendentemente dalle dimensioni, tipo e attività, che desideri istituire, attuare e mantenere un sistema di gestione per migliorare la salute e la sicurezza sul lavoro, eliminare i pericoli e minimizzare i rischi per la SSL (incluse carenze del sistema), cogliere le opportunità per la SSL e prendere in carico le non conformità del sistema di gestione per la SSL associate alle proprie attività’”.
La norma UNI 10617:2019 “Stabilimenti con pericolo di incidente rilevante – Sistemi di gestione della sicurezza – Requisiti essenziali” – per quanto concerne le aziende, prevalentemente del polo chimico e petrolchimico e che “ricadono sotto la direttiva Seveso oggi al terzo aggiornamento con il d.lgs. 105/15”. La norma “fornisce i requisiti per la realizzazione e la gestione di un Sistema di Gestione della Sicurezza finalizzato alla prevenzione degli incidenti rilevanti connessi con l’utilizzo di sostanze pericolose”. Il report indica che in questa ultima versione “la raccolta dei quasi incidenti o accaduti nell’azienda stessa o registrati in aziende simili, è obbligo di legge eva fatto compilando la modulistica, inserita in allegato al decreto, relativa all’esperienza operativa dell’azienda, tale documento in sede ispettiva viene verificato attraverso una apposita lista di riscontro”.
La gestione dei near miss: le norme e le definizioni sono contenute nella tabella 1 che riprendiamo integralmente:
Il documento si sofferma su alcune delle principali definizioni di near miss presenti nelle norme con riferimento a:
ISO 31000:2018 “Gestione del rischio – Principi e linee guida” – ISO GUIDE 73: 2009
ISO 45001:2018 “Sistemi di gestione della salute e sicurezza sul lavoro – Requisiti e guida per l’uso”
UNI 10617:2019 “Stabilimenti con pericolo di incidente rilevante – Sistemi di gestione della sicurezza – Requisiti essenziali”.
La gestione dei near miss: ricerche, risultati e metodo bow-tie
Il documento si sofferma poi sulle attività di ricerca ricordando che tra le attività istituzionali dell’Inail che coinvolgono il Dipartimento Innovazioni Tecnologiche (DIT) – attraverso il d.lgs. 105/2015 – vi è “l’attività ispettiva agli stabilimenti a rischio di incidenti rilevanti”.
Il decreto 105/2015 è in attuazione della direttiva 2012/18/UE relativa al controllo del pericolo di incidenti rilevanti connessi con sostanze pericolose. Si prevede “un Sistema di Gestione della Sicurezza (SGS) obbligatorio che deve essere prodotto da tutte le aziende ‘Seveso’, indipendentemente dalla loro complessità”. E in questo settore, “così come ad esempio in precedenza era accaduto nei settori aeronautico e aereospaziale, l’introduzione della raccolta ed analisi dei quasi incidenti è avvenuta già diversi decenni fa”.
Il documento indica che “analizzando gli incidenti rilevanti che accadevano a livello europeo, raccolti in una banca dati comune a tutti gli stati membro (e-Mars), erano emerse alcune considerazioni:
- “ricorreva molto spesso l’errore umano come elemento determinante l’incidente, senza tenere in conto le implicazioni organizzative che potevano aver causato un comportamento errato”:
- “ricostruire a ritroso quali potevano essere stati, nel dettaglio, i meccanismi che avevano condotto all’incidente rilevante era, ed è ancora oggi, una operazione molto complessa. Difatti, considerata la tipologia di incidente, che spesso ha come esito esplosioni o incendi, le cause vengono, del tutto, o in buona parte, distrutte dall’evento”.
E sulla base di queste considerazioni “si è ritenuto indispensabile promuovere raccolta, analisi e gestione di tutti gli eventiintercettati prima che evolvessero verso l’incidente rilevante, dando luogo alle cosiddette ‘lezioni apprese’ condivise non solo all’interno del singolo stabilimento, ma anche a livello di settore”.
All’interno del SGS una delle componenti è “quella del Rapporto di sicurezza che contiene un’analisi sia qualitativa che quantitativa di tutte le ipotesi incidentali causate da elementi critici dell’impianto”. L’obiettivo è “quello di definire sia le barriere preventive per evitare che tali elementi possano innescare la sequenza incidentale individuata, sia le barriere protettive qualora qualcosa sfugga al controllo nonostante procedure e norme tecniche”. In questo senso “registrare, analizzare ed estrarre conoscenza dai near miss significa trovare i punti deboli o i ‘fallimenti’ nel SGS e decidere gli interventi da fare, di tipo tecnico, organizzativo, procedurale, al finedel miglioramento continuo della sicurezza”.
Sulla base di questa esperienza, come ispettori e ricercatori, è stato possibile – continua il documento – mettere a punto vari sistemi di raccolta e adottare alcuni dei metodi di analisi dei near miss. E, tra questi, “il più diffuso a livello internazionale per l’analisi incidentale, che contempla anche gli aspetti occupazionali, è la bow-tie, o metodo a farfallino, che rappresenta la modalità proposta per la valutazione delle schede Fincantieri al fine di determinare eventuali miglioramenti nella loro gestione, promuovendo soprattutto una visione d’insieme rispetto alle diverse tipologie di accadimenti riscontrati che possa dare luogo anche in questo caso a delle ‘lezioni apprese’ da rendere quale patrimonio conoscitivo comune ai diversi cantieri ai fini di una omogenea cultura della sicurezza”.
Si affrontano poi gli obiettivi delle attività di ricerca del Dipartimento Dimeila dell’Inail per il miglioramento delle condizioni di salute e sicurezza dei lavoratori anche attraverso una conoscenza più approfondita delle modalità di accadimento degli infortuni e delle cause che li producono. Si ricorda, ad esempio, il sistema di sorveglianza nazionale degli infortuni mortali e gravi sul lavoro, e si segnala che nelle attività di ricerca del Dipartimento Dimeila “numerose linee sono state indirizzate alla condivisione di strumenti e metodologie utili a supportare le aziende nel miglioramento del processo di valutazione e gestione dei rischi attraverso iniziative di assistenza quali i piani mirati di prevenzione”. E queste azioni hanno portato a “sperimentare e applicare la metodologia di analisi dei near miss (mancati infortuni), sia presso grandi gruppi che nei settori della piccola e media impresa, approccio sviluppato proprio sulla base dell’esperienza metodologica del sistema di sorveglianza degli infortuni mortali e gravi”.
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